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国产手术机器人商业模式之痛:难谈盈利,堵在哪?

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谁也没有想到,手术机器人,这项看起来高精尖、技术壁垒难,推广难度高的赛道,在最近一年一度成为中国医药领域投资寒冬中为数不多的热点。


但这个热点的生命周期,似乎在延续创新药一样的发展趋势——由大热进入冷静期。最近,行业两大头部明星公司微创医疗机器人和天智航都发布了今年上半年的财报,营收和利润不出意外地表现不佳。有不少声音都在强调:产品上市不久,它们还处在市场推广和科研加码的时期。


和创新药相比,如今政策的“东风”更多地吹拂到了创新器械,发展空间多了一些自由。最近医保局首次明确答复“创新医疗器械暂不纳入集采”,手术机器人作为创新医疗器械的代表之一,意味着它也少了压在创新药头上的一座大山。


如今政策扶持,产品陆续拿证的企业们,到了攻城掠地的商业化新时期。但一台动辄百万乃至千万元的手术机器人,推广难度和药不是一个量级;而出得起钱的大三甲们,对这些国产公司抛出的第一个问题、也是最难的一个问题是:“你比达芬奇究竟好在哪儿?”


达芬奇手术机器人,让国内机器人公司又爱又恨:它的成功,拉升了整个赛道的想象空间,让微创、天智航们一度融资顺利,成功上市后,经历估值大涨;而它的成功,又在现阶段成为国产机器人们在中国商业化最大的壁垒。

国产入场


根据弗若斯特沙利文报告,近年来,全球手术机器人市场蓬勃发展,市场规模从 2015 年的 30 亿美元增长至 2020 年的 83 亿美元,年复合增长率 22.6%,预期未来将继续快速增长,2026 年达到 336 亿美元。


而国内手术机器人市场仍处于早期发展阶段,2020 年市场规模 4 亿美元,只占全球市场的 5.1%,具有较大成长空间。


面前摆着这么大的蛋糕,所以,许多国产品牌入场了。


光是腔镜手术机器人,就有威高手术机器人、精锋医疗、术锐机器人、康多机器人等公司进行研发,本文的主角微创机器人也不例外。


微创机器人是微创医疗旗下的子公司,2021 年 11 月在港股上市。


2014 年,微创机器人启动研发 “ 图迈 ” 腔镜手术机器人,2015 年启动研发 “ 鸿鹄 ” 骨科手术机器人。目前这两款产品都已经获得国家药品监督管理局( NMPA )的上市批准。


从微创机器人官方表述来看,它的手术机器人应该是比较能打的。


微创机器人的官网也有介绍它的手术机器人治疗案例,知危编辑部摘录了一部分。


“ 鸿鹄 ” 骨科手术机器人:


2021 年 9 月 17 日,中国首例国产骨科手术机器人 5G 远程膝关节置换手术在这一天完成。


上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科李慧武主任医师团队在上海通过 5G 平台,远程探讨规划手术方案,实施 3 地手术互通,为远在云南昆明的解放军联勤保障部队 920 医院和广东省惠州市第一人民医院的两名患者,分别成功实施了远程辅助指导膝关节置换手术。


图迈腔镜手术机器人:


截至 2022 年 8 月 25 日,两个月时间内,图迈腔镜手术机器人在山东省立医院顺利完成了 50 例高难度手术。


在胃肠外科李乐平教授和泌尿外科吕家驹教授的带领下,团队完成胃肠外科手术 22 例、泌尿外科 28 例。手术涵盖了低位结直肠切除术、乙状结肠切除术、直肠肿瘤切除术、胃成形术等 8 类胃肠外科手术,以及根治性膀胱切除+回肠代膀胱术、前列腺根治术、肾部分切除术、肾盂成形术、膀胱瘘修补术等 13 种泌尿外科术式。


在技术方面,截至 2022 年 6 月 30 日,微创机器人在全球共申请了 689 项专利,已获授权国内外专利共 209 项,包括 159 项中国专利及 50 项海外专利,另有 480 项专利还在申请中,全面覆盖临床应用、自动手术、AI 技术等前沿领域。


在人才方面,公司执行董事兼总裁何超拥有 14 年手术机器人方面的研发经验,是全球手术机器人技术标准制定相关委员会的中国代表、中国医用机器人标准技术归口单位首届专家组成员。


以前是大哥,现在是大敌


和创新药在中国的历史类似的是,一个“大药”的出现,会成千上百倍地提升一个赛道的想象空间;在手术机器人领域,二十多年前诞生于美国的“达芬奇手术机器人”就是打开投资人和实业家们想象力的那扇门。


它的出现,改变了外科手术诞生200多年来、从来都是医生主场的历史。达芬奇机器人属于腔镜手术机器人,它用视频的放大效果突破了肉眼和手的局限,为医生提供更精准的手术导航定位。


但达芬奇机器人的最大成就并不在于它4000多项的专利,尽管它的技术已近乎铜墙铁壁让竞争者难以望其项背;它更创新的成就是其商业化的创新:“设备+耗材+服务”的商业模式。在对商业和财富密码更敏感的人群看来,达芬奇手术机器人代表的手术机器人,打开的是一个商业生态圈:技术是引流手段,在此之上衍生的产品和服务,共同打造出一个更具生命力的商业世界。


达芬奇背后的公司——直觉外科,营收从2000年的0.27亿美元增长到2021年的57.1亿美元,其一度高企的净利润甚至超过微软。根据2015年的一项统计,它的股票回报率远远超过谷歌。从2000年上市(2美元/股),到去年11月创下股价最高记录(369美元/股),直觉外科涨幅超过180倍。


这个名副其实的华尔街“造富神话”,吸引了资本和企业蜂拥而来,加入到手术机器人这一领域。最近几年,像史赛克、捷迈邦美、美敦力等医械巨头奋起直追,不惜砸几十亿美元以并购的方式入局。


以达芬奇机器人为代表的腔镜手术机器人,是商业化最成功、技术最成熟的手术机器人,骨科手术机器人则次之。手术机器人的市场规模,仅腔镜和骨科和两个细分领域就占据了80%左右。


而在中国,随着被国家集采打破高值耗材“带金销售”的旧秩序,和随之消失的数百亿市场,更需要一个以技术为基础,看起来更清白、健康有生命力的赛道补充。


因此,一种非常态的现象可以得到解释:国内那批比达芬奇机器人晚了20多年,大多诞生于2015年前后,技术上很多都是从工业机器人跨界而来的手术机器人公司,近来在中国资本市场却一飞冲天——腹腔镜领域的微创医疗机器人、骨科领域的天智航都在这个名单上。


随后有更多的公司前赴后继:截至目前国内有100多家手术机器人公司,接下来将迎来产品的密集获批、多家公司冲击IPO。


Frost & Sullivan 的预测数据迎合了一种乐观:2020年国内手术机器人市场基数为4亿美元, 至2026年预期年复合增速44.3%,达到38亿美元。另外,国内手术机器人的渗透率很低,商业化想象空间较大。以腔镜领域为例,2020年国内腔镜手术机器人保有量189台,仅仅是美国(3720台)的5%。


数据上的大蛋糕,却是一块硬骨头。


事实和乐观的预测相反。微创医疗机器人和天智航上半年表现不佳的财报,揭示了和创新药更加相似、甚至更加艰难的困境:手术机器人拿证只是入场券,接下来要啃商业化的“硬骨头——中国公立医院是国产手术机器人几乎唯一的甲方,大城市三甲医院和小城市的医院,有着天壤之别的临床需求;而医院的准入,更是和中国医疗大环境的文化息息相关。


如临大敌——可以用来形容这场商业化竞争的严峻程度。早年间,已有企业即便凭借一批行政命令卖出了设备,却难逃在医院“躺灰”的命运。


达芬奇手术机器人,抬高了整个赛道的想象力,造就了一批中国公司市值上的纸上财富。但落实到商业化的场景中,达芬奇已成了一个巨无霸级的对手,如何和它抢生意,是“微创们”谋求未来亟需思考的课题。


国产手术机器人,慢不怕,怕的是“不单纯”


直觉外科长成如今的“参天大树”,并非在一夜之间,而是经历了几十年。


它开始的每一步,都基于技术上对临床的颠覆性贡献。诞生时第5年,达芬奇一代完成了首例前列腺手术。其“失血,微乎其微”的表现,让手术机器人这个遥远的概念有了一次认可的落地。以至于现在,手术机器人依然是前列腺癌根治术的标准范式。


以前列腺领域为起点,达芬奇机器人陆续获得世界最严格审评标准FDA的批准——用于泌尿外科、妇科、胸外科等外科领域。在技术上,它的手术系统也已经迭代至第四代,4000多项的全球专利堪称竞争者难以突围的 “铜墙铁壁”。

国产手术机器人其实诞生的并不算晚,达芬奇机器人诞生6年后的2002年,天津大学、南开大学联合天津总医院开发了机器人辅助显微外科手术系统。2008年,该系统升级为外科手术机器人系统——妙手,这是中国第一台微创手术机器人系统,其遥操作方式与达芬奇手术机器人系统类似。


在同一时期,国内的骨科手术机器人也在同步启程。2004年,北京航空航天大学和北京积水潭医院联合研制开发了双平面骨科机器人系统,完成了国内首例机器人辅助骨科手术。2005年,北京天智航公司成立,开始推进该手术机器人系统的产品化。2010 年,中国首台拥有自主知识产权的骨科导航机器人面世。


此后,中国手术机器人研发领域一直没有大的水花,还谈不上什么赛道——几乎都还是高校实验室里的“种子和幼苗”。直到2015年左右,政策的“浪头”打开,形势有了极大的改变。


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医用机器人首先出现在国务院《“十三五”规划纲要》中,三部委联合印发的《机器人产业发展规划(2016-2020)》更将宏观方向变得具体,明确提出:要突破手术机器人等十大标志性产品。


政策引风来,人闻风而动。国内手术机器人的创业潮滚滚而来:在2015年前后(2014年-2017年),新成立的公司数量(70多家)是过去15年之和的两倍多(30多家)。


其中一些比较有代表性的企业诞生于此,比如微创医疗机器人。


2015的5月,微创医疗机器人正式成立,而它起初是作为微创医疗集团一个孵化项目,专门研发腹腔镜手术机器人,之后扩展至五大主要手术专科:腔镜、骨科、泛血管、经自然腔道及经皮穿刺手术——后来,这家公司因在资本市场上单独上市,而广为人知。


值得一提的是,这种分拆再单独上市的资本运作,后来成为微创的标志性行为。


同时期一批高校的科研成果陆续转化,腔镜机器人如术锐、康多、精锋等,它们几乎都是基于高校孵化的项目而来,涵盖上海交大、哈工大、天津大学等学校;天津大学的“妙手”则在2015年选择与威高合作完成技术的产品化。


此时,骨科手术机器人也迎来了“春天”:2016年天智航推出了自己的第三代骨科手术机器人,2010年其第一代产品已经完成注册;同领域企业纷纷涌现,如鑫君特、罗森博特、键嘉、长木谷等。


另一边,截至2015年年底,在中国上市9年后,达芬奇完成了约2.2万例手术。简单来说,当本土腔镜手术机器人企业还处于从0到1的技术探索期,巨头已进入商业化的2.0阶段。


技术落后于达芬奇似乎不重要,借助达芬奇打开的资本想象力,这些年轻的公司迎来了一场资本风口。


最近三年(2020-2022年),创新医疗器械行业在国家集采突围下逆风而上。手术机器人跻身最热赛道之一,成为站在聚光灯下的资本宠儿。


二级市场上,天智航和微创医疗机器人先后于2020年和2021年上市。其中前者被称为“国产手术机器人第一股”,上市首日涨幅超6倍,而后者跑出了2021年医疗器械行业市值最高的IPO,总市值最高曾逼近700亿港元。


而直觉外科,和中国这些新兴中国公司纸面财富不同的是,它亮眼的“卖货”成绩:截止2021年,达芬奇手术机器人全球保有量超6000台,当年营收为57.1亿美元,而它售价最高的地方就是中国(超2000万元/台)。


很多公司蠢蠢欲动都讲起了“对标巨头”故事,比如做“中国的达芬奇”,这几乎成为它们推高估值的一致口径。


一级市场也为其可能的想象空间买单,融资额屡创新高。据浩悦资本统计,2020年医疗机器人累计融资额超43亿,其中大部分来自手术机器人赛道。到了2021年,这一数字有所下降,但也超过30亿元。


一位业内人士王宽(化名)曾看过不少手术机器人项目,他发现有的公司为了讲故事,明明可以发布一些产品就是不发。“只要它不发布产品,产品就一直是PPT,这个故事泡沫就不会破,就能从A轮B轮C轮一直吹到上市。”如果公司在B轮就发布了产品,万一卖不出去(大概率事件),对资本没有吸引力了。


从产品的技术来看,多位行业人士的看法是相似的:可以说,国内的手术机器人站在了“巨人”的肩膀上,头部的几家企业基本完成了fast-follow的追赶。“大家都拍着胸脯说,自己完成了中国的进口替代。”


从2021年开始,国产手术机器人上市获批速度明显加快。今年8月,工信部披露,2021年以来,超过20款国产医疗机器人注册取证,产品覆盖腹腔、骨科、神经外科、血管介入、口腔种植等多个细分领域。


越来越多的国产机器人已经或即将闯过第一道关卡——获批上市。它们手握进场的门票,雄心勃勃地走入商业化的竞技场。


但拿证只是第一步,真刀真枪的商业化之路刚刚开始。


商业模式之痛:难谈盈利,堵在哪?


“我们关注腹腔镜机器人并不是单看技术本身,而是技术的领先窗口期,对核心医疗手术场景5-8年排他性占位。商业模式是它区别与传统大型医疗设备的主要看点,像达芬奇这样的‘设备+耗材’的封闭商业闭环属于典型的发电厂模式。”正心谷资本副总裁张泰豪坦言。


这种商业模式也被称为“剃须刀”模式,主要由设备、耗材和服务组成。2013年以前,直觉外科的营收还是设备(50万-250万美元/台)撑起来的;2013年耗材首次超过设备,成为营收主力。此后其营收占比一路上升,“刀片”收入模式逐渐突出。


这是由达芬奇机器人的耗材——机械臂特性决定的,它共有四条机械臂(700-3500 美元/条),每条机械臂最多只能使用10次,就必须要更换。


“不能只卖设备,因为设备、耗材和服务是一个整体的解决方案,脱离了耗材和服务,单纯销售设备的商业模式没有办法给医生提供很好的手术体验,也没有办法获得后续耗材和服务带来的源源不断的现金流。”易凯资本副总裁陆嵘超表示,医疗设备传统仅靠制造加分销模式已不复存在,行业趋势已开始重塑业务模式和定位,并重新构建新价值链,聚焦全疾病周期的价值贡献。


“直觉外科在耗材和服务的收入占比上逐渐提升,这符合公司的整体发展路径,从前期的市场教育、用户体验,到逐渐向不同专科拓展,再到用户黏性进一步提升。”陆嵘超说道。


简单来说,设备相当于基建,在铺量后可以实现耗材和服务的规模效应。在此过程中,直觉外科的运营重点也从“建立KOL群体+提升设备装机量”,向“提升单个设备使用率+拓展专科渗透转变”。这一模式,同样也适用于骨科手术机器人。


别人走过的路,已经被验证是条罗马大道。但如果设备卖不动,就难谈起整个商业模式的闭环。微创医疗机器人和天智航上半年的财报尽管都未披露产品的销售量,但外界猜测并不乐观,至少是没看到拿证后的销量腾飞。


它们徘徊在难以盈利的漩涡:微创医疗机器人上半年营收104.8万元,净亏损达到了4.64亿元,同比增加约91%;天智航上半年营收6094.54万元,同比下降约20%,净利润-4682.59万元,同比下降约16%。


设备为什么难卖?从需求端倒推,那就是医院为什么不买。


先来看腹腔镜领域,“首次有配置证的医院,如果要买手术机器人,更愿意买达芬奇。”一位业内人士解释,一般能买手术机器人的医院不差钱,“在很多医院看来,有了达芬奇就意味着站在了学术制高点,帮助它提升咖位和知名度。机器人技术常年的宣传教育,对吸引患者流量有一定促进作用。”


配置证,具体指大型医用设备配置许可证。这种医用设备的单价在500万元以上,一般情况下只有大型三甲医院才能配备。


还有一个最根本的顾虑——技术的临床价值是否被验证。“很简单,医院招标要论证的一点,就是你比达芬奇好在哪里?”陆嵘超认为,医院考虑采购手术机器人的角度是多方面的,需要综合考虑设备所带来的临床经济学价值,单纯要论证设备性能优于达芬奇还是很挑战的。一边是全球手术量已经突破千万例,一边是国产设备获证但还没有大规模临床使用。“但至少技术成熟度上,应该达到70-80%的水平。”


要经受住临床价值的考验,这也是未来医院DRG(疾病诊断相关分组付费)& DIP(大数据病种分值付费)改革付费时,需要国产产品自证的最主要的价值,诸如医生的手术时间、病床周转率、术后康复时间、术后并发症等,是否因为使用了手术机器人大有获益。“你要证明用了它做手术后,病人的全部花费远远低于没用它。”


骨科手术机器人的临床价值困境,比腹腔镜更尖锐。达芬奇机器人使腹腔镜手术机器人的临床价值被验证,但在骨科领域,即便是像史赛克、美敦力、强生等都在开发骨科机器人的巨头,证实的临床价值还是无法和腹腔镜领域相提并论。


“它们的主要作用是定位,并不是真正意义上的手术机器人。” 张泰豪表示。具体而言,机械臂通过预定设置好的轨道定位,找到需要置入钉子的位置及角度,简单来说就是定位“打钉”,但实际操作“打钉子”的是医生。目前也出现了新的技术趋势,那就是机器人做主动置针,但这需要综合考量医生和患者的获益。


国内该领域企业多扎堆在这个功能,但它的门槛并不高。“上世纪70年代,流水线上的机器人就给汽车定位打钉子了。”王宽笑称。但这项工作,对于三甲医院的医生而言,自己花点时间练习也能做到。买大价钱买一个帮医生定位打钉子的机器人,必要性有多大?有点大炮打蚊子的意味。


除了临床价值的考验,骨科手术机器人的商业模式更难打通——“设备+耗材”的闭环是割裂的。只卖设备不过是一锤子的买卖——这其实是它商业模式的很大困境。


“腹腔镜(手术机器人)基础耗材,都能自己直接研发,因为它们和设备是一套封闭式系统。高端能量类器械也可以与供应商专用定制化开发,从而形成场景垄断。”上述业内人士解释,骨科耗材本来门槛就高,如今早已被几家国内外巨头垄断。


和腹腔镜领域一样,骨科手术机器人发展到最后,能持续提供现金流的还是耗材,手术机器人更像是绑定医生的一种手段。近年来,上述提到的几家骨科巨头以合作或收购的方式,纷纷布局手术机器人。“本质上是为了打造商业闭环,真正的目的是让医生使用更多的耗材。”


本土的机器人公司和耗材企业都意识到这一点,既然自己下场做对方的产品,耗时耗力还不一定成功,不如合作来得更快。今年8月,天智航和威高骨科就骨科手术机器人的研发和应用确立战略合作关系。


另外,不论是腹腔镜还是骨科,也都可能面临服务的问题。服务也是手术机器人企业长期发展的重要收入来源,它包括售后服务维保、相关术前规划、术中指导、术后数据分析等一系列软件服务。


据业内人士观察,国内很多手术机器人创始团队都是技术型,创始人多是高校背景。“但手术机器人的商业化是一个非常复杂的流程,除了需要有很强的技术储备之外,在后续临床需求反馈、市场准入、医院招投标、专业教育、售后服务维保上,都必须有非常完善的一套商业化体系来支撑。”纯技术背景团队创业终局如何,这些都还难下定论。


商业化还需要解决量产的问题,也就是保证机器人的工业化量产稳定性。实际上,它的量产和药完全不同,最大的难点在于供应链的稳定。“上游零部件可能上万个,很多核心零件厂商都在国外,有些还是给达芬奇独家供货。”陆嵘超表示,但国内供应链过去几年进步非常快,不少关键零部件已经实现国产替代,这类卡脖子的问题会逐步得到解决。


来源:知危财经,深蓝观

注:文章内的所有配图皆为网络转载图片,侵权即删!

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